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Septembre 2007
 

La Suède, un « modèle » à suivre pour la France ?

A l'heure où le gouvernement s'interroge sur une possible déconcentration de la Sécu par l'entremise de futures Agences régionales de santé (ARS), en remplacement des ARH, un récent rapport de la mission d'évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (Mecss) vient d'apporter un éclairage nouveau sur ce qui longtemps a été présenté comme un modèle social : la Suède. Un pays qui affiche de bons résultats en termes de maîtrise des dépenses de santé.

Notre ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, nous a annoncé, début juillet, vouloir redresser durablement les comptes de la Sécu - en déficit de 12 milliards d'euros dont plus de 6 milliards pour la seule branche maladie - en adoptant dans un proche avenir des mesures dites « structurelles ». Ces dernières ont été introduites dans les années 80 en Suède, soulignent les sénateurs Bernard Cazeau (PS, Dordogne) et Alain Vasselle (UMP, Oise),  rapporteurs de la mission présentée à la Commission des affaires sociales du Sénat à la mi-juillet. Des mesures qui ont permis de stabiliser les dépenses de santé à 8,3 % du PIB en 1990 (8 % en  France, 11 % aujourd'hui ) contre plus de 9 % en 1980. La performance a été rendue possible en contenant les dépenses en médicament, ramenées en 2004 à 350 dollars par habitant en Suède, soit près de la moitié de celles constatées dans l'Hexagone. Ce alors même que la Suède a la plus forte proportion de personnes âgées en Europe, avec 5,4 % d'habitants âgés de plus de quatre-vingts ans.

Parmi les ingrédients cités dans la mise en œuvre des réformes figurent la « décentralisation et  la responsabilisation des acteurs locaux ». « Si l'Etat joue un rôle important dans la définition du cadre légal, ainsi que dans la définition des priorités et des grands objectifs de santé publique, le financement, l'organisation et la fourniture des soins relèvent très largement des conseils généraux des comtés ainsi que des municipalités », notent les rapporteurs.

Construit sur trois niveaux : centres de soins primaires, placés sous l'autorité des comtés, auxquels les Suédois s'adressent pour tous leurs problèmes de santé ; hôpitaux de comtés (au nombre de 65) ou de districts qui offrent des soins dans diverses spécialités ; régions rassemblant un ou deux hôpitaux de soins intensifs pour les soins aigus et très spécifiques, le système de santé s'assoit sur une répartition relativement atypique des médecins. 80 % des praticiens travaillent en secteur hospitalier (deuxième et troisième niveaux) et sont des spécialistes (contre 55 % en France). La plupart sont essentiellement des salariés des comtés.

Le patient ou assuré social, pour sa part, a dans la plupart des comtés le choix de son centre de soins primaires, de son médecin et de son hôpital. Contrairement à une idée reçue, « le passage préalable par un généraliste pour l'accès à un spécialiste n'est, la plupart du temps, pas requis, sauf parfois pour les soins donnés en-dehors du secteur de prise en charge du conseil général où réside le patient ».

Responsabilisation des patients

Cette organisation particulière liée à la taille du pays a, de l'avis des rapporteurs, permis d'assurer « un meilleur contrôle de l'augmentation des dépenses en accroissant l'autonomie et la responsabilité des autorités locales dans leur champ de compétences». La responsabilisation des patients a également été requise : « La participation aux coûts est systématique et ne fait l'objet d'aucun remboursement par un système de couverture complémentaire (qui n'existe de toute façon pas en Suède) ». Quant aux patients hospitalisés, ces derniers versent un forfait journalier de 80 couronnes (8,6 euros). Pour l'ensemble des autres prestations, ce sont les conseils généraux des comtés qui fixent eux-mêmes le niveau de participation de l'usager en fonction du service rendu. Le prix d'une consultation médicale varie de 100 à 150 couronnes (de 11 à 16 euros environ) et chez le spécialiste du comté de Stockholm, le tarif est plus élevé (260 couronnes - 28 euros).

La Suède n'est pas adepte du système de médecin traitant adopté en France en 2005. « Dans la plupart des comtés, il n'existe pas de mécanisme de parcours de soins coordonné, imposant le passage préalable par un généraliste et comportant en contrepartie une diminution, voire une exemption de franchise», notent les rapporteurs. Enfin, le ticket modérateur des patients est plafonné par période de douze mois : 900 couronnes (environ 100 euros) pour les consultations de professionnels de santé et 1 800 couronnes (environ 200 euros) pour les médicaments prescrits sur ordonnance. Des systèmes de gratuité existent cependant pour certaines tranches d'âges (les jeunes en particulier) et certaines affections. « Si la participation financière du patient est devenue un élément obligé de maîtrise de la dépense et de sensibilisation de la population au coût réel des soins de santé, son impact doit pourtant être relativisé », ajoutent les rapporteurs. Car si la part des dépenses publiques dans le total des dépenses de santé est descendue du taux de 90 % en 1990 à environ 85 % aujourd'hui, elle reste très sensiblement supérieure aux taux constatés en France ou en Allemagne (respectivement 77 % et 78 %).

Réforme structurelle de 1992

S'agissant des dépenses afférentes aux personnes âgées, une réforme importante introduite en 1992, la réforme Adel, en 1992 a transféré des comtés vers les municipalités la responsabilité financière des soins non médicaux aux personnes dépendantes (traitements de base, prévention, soins courants, rééducation). Une première réforme structurelle suédoise a été un succès : « La part de l'hôpital y a été considérablement réduite, afin de concentrer l'activité hospitalière sur les soins spécialisés et les soins très aigus et de dispenser les soins quotidiens au plus près des individus, dans un cadre moins coûteux et moins pathogène ». 45 % des lits d'hôpitaux y ont été fermés au cours des années 1990, contre 19 % en France au cours de la même période. Ce redéploiement des dépenses qui tient compte du vieillissement de la population suédoise a ainsi permis une stabilisation des dépenses de santé légèrement au-dessus de 8 % du PIB durant les années 90. D'autres éléments ont accompagné cette réforme dont une modification des règles de gestion du système de soins afin d'accroître sa productivité.

La Suède, précisent encore les auteurs de l'étude, possède un atout important dans ce travail de connaissance des coûts du système de santé. Elle tient ainsi un rôle leader dans l'utilisation de bases de données médicales à des fins d'élaboration de codes de bonnes pratiques. La décentralisation n'a cependant pas joué un rôle majeur dans le sens de la maîtrise des coûts dans le domaine du médicament. La forte croissance des dépenses par habitant constatée entre 1990 et 2002 (115 %) a pu être enrayée par la suite grâce à une politique active conduite par l'agence suédoise du médicament, le National pharmaceutical benefits board, créé en 2001, en faveur des génériques. Reste que les dépenses de médicaments en Suède restent faibles (presque moitié moindres) comparées à la France.

Dérives

Le « modèle suédois » connaît cependant des dérives que soulignent les rapporteurs :

 - Une forte prédominance de la médecine de spécialité en hôpital au détriment de la médecine générale en ville, les Suédois ayant tendance à s'orienter vers les services d'urgence des hôpitaux faute de recevoir une réponse rapide de la part des généralistes dont la durée de travail est parmi les plus faibles d'Europe.

- L'apparition, dès la fin des années 90, de files d'attente pour la chirurgie non urgente, d'une durée supérieure à un an, entraînant une insatisfaction forte des usagers du système.

Enfin, la Suède demeure confrontée, pour la prise en charge des personnes âgées à une insuffisante articulation entre les services de santé des conseils généraux des comtés, d'un côté, et les municipalités, de l'autre. Il est prévu à cet effet de généraliser la formule des « centres de soins de proximité » dont la mission serait de coordonner l'intervention des différents prestataires : l'hôpital, le centre de soins et les services sociaux.

Au total, la Suède s'interroge à l'inverse de la France sur une possible, voire nécessaire recentralisation de son système de santé. Pour Alain Vasselle, « la France aurait intérêt à appréhender l'avenir de la protection sociale dans sa totalité sur un horizon à très long terme, par exemple 40 ans, en envisageant les besoins de financement de chacune des branches de la Sécurité sociale, mais aussi la charge des politiques du handicap et de la dépendance ».

Jean-Jacques Cristofari

 

 

 

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