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Janvier 2015

Comment sécuriser davantage le médicament?

Les exigences en matière de sécurité du médicament se durcissent mais se heurtent à de nombreux obstacles, principalement techniques, ont pointé les Académies de Médecine, de Pharmacie et des Sciences lors d'une séance commune. Les différents intervenants ont présenté des pistes d'amélioration.

L'évaluation des effets secondaires indésirables des médicaments fait l'objet d'une réglementation qui s'est renforcée au fil des années, notamment à la suite de grands scandales sanitaires (Thalidomide en 1962, Bismuth en 1974, Rofécoxib Vioxx en 2004, Super AC en 2006, Benfluorex Mediator en 2009...). Ainsi, outre la réalisation d'essais cliniques, les laboratoires ont désormais obligation de présenter des études de pharmacovigilance prospective et d'établir des plans de gestion des risques (PGR), a rappelé le Pr Jean-Louis Montastruc, chef du service de pharmacologie médicale et clinique du CHU de Toulouse et membre de l'Académie de Médecine, qui organisait avec l'Académie de Pharmacie et l'Académie des Sciences une séance sur ce thème, le 20 janvier. Cependant, si "la société ne tolère plus le moindre risque médicamenteux", "le risque est consubstantiel à l'utilisation de tout médicament" et la méthodologie d'évaluation des effets secondaires est "complexe", a souligné le Pr Montastruc.

Complexité de l'évaluation

De fait, il est "impossible de connaître les risques en totalité avant l'AMM" (autorisation de mise sur le marché), a-t-il relevé. En cause, "'l'insuffisance des essais cliniques". Ceux-ci sont en effet réalisés sur un nombre restreint de personnes (1.000 à 1.500), dans une certaine tranche d'âge, ce qui ne garantit pas la représentativité de la population-cible. Les essais ont une durée limitée (quelques semaines voire quelques mois), ce qui ne permet pas de prévoir les effets sur le long terme de traitements pris pendant plusieurs années. Enfin, ils ne prennent pas en compte l'utilisation du médicament en vie réelle: patient souffrant de pathologies multiples, possibles interactions médicamenteuses, prescription hors AMM, mésusage, automédication. A ces difficultés s'ajoutent les stratégies de "contournement" de la réglementation par certains laboratoires (effets secondaires minimisés, oubliés voire cachés) et le temps de décision des autorités de santé.

Pharmacovigilance et pharmaco-épidémiologie

La pharmacovigilance peut pallier ces manques. Elle constitue "un tout" et "nécessite une approche globale intégrée", explique le Pr Montastruc, rappelant le principe selon lequel "le doute doit bénéficier au patient". La pharmacovigilance s'appuie sur "une veille (notification spontanée d'effets secondaires), une validation pharmacologique des alertes, une exploration ciblée proactive, le suivi de cohortes (étude rétrospective) ou encore des études transversales", ajoute le Pr Bernard Bégaud, responsable de l'unité pharmaco-épidémiologie du CHU de Bordeaux. Les sources d'information sont nombreuses: études, fichiers de l'assurance-maladie (Sniiram), internet, big data...
La pharmaco-épidémiologie, elle, "permet d'étudier l'utilisation et l'impact du produit en vie réelle, l'adéquation entre population-cible et population traitée, entre recommandations et usage", poursuit le Pr Bégaud. Et de déplorer l'absence en France d'"étude globale fiable sur la iatrogénie sur les plans sanitaire et économique". "Deux champs sont peu explorés: les malades non traités ou mal traités, et les effets des médicaments sur le long terme. On passe à côté de beaucoup de choses: le rôle de l'aspirine dans la prévention cardiovasculaire, les antidiabétiques contre le cancer, les benzodiazépines contre les démences...", a-t-il estimé.

Pistes d'amélioration

Pour accroître les connaissances sur le médicament et donc la sécurité, le Dr Elisabeth Éléfant, médecin embryologiste, responsable du centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) de l'hôpital Armand-Trousseau (Paris), qui intervenait sur la prise de médicaments chez la femme enceinte, a plaidé pour un meilleur accès à l'information pour le patient et le professionnel. Elle a suggéré de "renforcer le conseil pré-conceptionnel pour éviter les grossesses exposées par mégarde aux médicaments, d'informer régulièrement les patients sur les méfaits de l'automédication, d'encourager la déclaration des grossesses exposées et les études post-exposition, et d'intégrer les données expertisées sur la grossesse dans les logiciels d'aide à la prescription".
"L'approche et la prévision du risque nécessitent encore une évolution", a confirmé le Pr Montastruc (Toulouse). "Chaque crise [sanitaire] entraîne toujours plus de règles, de contrôle, et les règles sont toujours prises en défaut", a-t-il regretté. Souhaitant au contraire "moins de règles, plus d'esprit", il a prôné une "pharmacovigilance plus orientée sur le patient et moins sur le produit, en passant des observations rares à l'iatrogénie quotidienne (effets secondaires fréquents) et en écoutant et interrogeant les patients". Deuxième axe, "le développement d'une vraie culture de pharmacovigilance pour les professionnels et pour les patients: 'prescrire juste au lieu de juste prescrire', déclarer les effets secondaires, connaître, enseigner et tenir compte des propriétés pharmacologiques de base, prescrire en DCI (dénomination commune internationale), encadrer le hors AMM et informer sur ses risques".
Un défi à relever alors que l'iatrogénie médicamenteuse entraînerait chaque année en France 130.000 hospitalisations et entre 10.000 et 30.000 décès.

Muriel Pulicani
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