Maladies du spectre de la neuromyélite optique : quelle prise en charge pour aujourd’hui et demain ?
Avec un risque d’atteintes irréversibles dès la première poussée inflammatoire, les maladies du spectre de la neuromyélite optique nécessitent une prise en charge rapide et coordonnée. Ces dernières années ont vu des avancées dans le diagnostic et des thérapies innovantes ont apporté une nouvelle chance à certains patients, mais d’importants progrès sont encore attendus.
Maladies neuro-inflammatoires, les maladies du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) sont restées « assez confidentielles » jusque dans les années 2010, rappelle Guillaume Montagu, sociologue et directeur de la recherche de la société de conseil en innovations Unknows, en ouverture de la web-émission (1) de Pharmaceutiques consacrée à ces pathologies le 17 juin dernier. Avec une prévalence de 1 sur 100 000, ces pathologies auto-immunes non héréditaires sont cent fois plus rares que la sclérose en plaques, avec laquelle elles ont longtemps été confondues. On en distingue actuellement trois formes : la NMO (caractérisée par la présence d’un anticorps anti-AQP4), la plus grave, qui touche neuf fois plus les femmes que les hommes ; la MOGAD (anticorps anti-MOG), moins sévère mais plus fréquente, avec une parité homme-femme ; et une forme présentant un tableau clinique proche mais sans anti-AQP4 ni anti-MOG. « La découverte de ces biomarqueurs, d’abord les anti-AQP4 il y a plus de 20 ans, puis les anti-MOG, ont permis de faire un grand bond dans le diagnostic », explique le Dr Elisabeth Maillart, neurologue au centre de référence des maladies neuro-inflammatoires rares de la Pitié Salpêtrière à Paris. « Il y a eu une vraie amélioration du diagnostic ces dernières années, confirme Souad Mazari, présidente de l’association NMO France, même si certains patients attendent encore un mois ! »
Un retentissement brutal sur la vie des patients
« Ce qui distingue les NMOSD, c’est la violence des poussées inflammatoires. Celles-ci génèrent souvent un handicap qui, contrairement à la SEP, n’est pas récupéré », expose Guillaume Montagu (en photo). Une étude qualitative mandatée par le laboratoire Roche, conduite en 2020, a permis de mettre en lumière les répercussions de ces pathologies depuis la perspective des patients. « Dans ces maladies plus que d’autres, le retentissement est brutal et immédiat, tant sur la vie professionnelle que personnelle… avec peu de réponses proposées en termes d’accompagnement social et psychologique », rapporte Guillaume Montagu. Le patient se retrouve du jour au lendemain hospitalisé et diminué. « Cela génère de nombreux questionnements sur son avenir, sur la façon dont on va pouvoir vivre avec », confirme Pierre Guérin, patient-expert de l’association NMO France.
« Dans ces maladies deux zones sont particulièrement touchées : la moelle épinière et le nerf optique, entraînant des myélites (troubles moteurs, sensitifs, vésico-sphinctériens) et des névrites optiques », décrit le Dr Justine Couturier, neurologue au CHU de Nantes. Ainsi « le mode d’entrée dans la maladie est très souvent ophtalmologique et le professionnel doit être attentif aux petits signes cliniques qui peuvent l’orienter : une atteinte bilatérale, ou unilatérale particulièrement sévère », complète le Pr Valérie Touitou, ophtalmologue à la Pitié-Salpêtrière. L’imagerie est aussi essentielle pour bien documenter les symptômes des patients. « L’IRM cérébrale et médullaire permet de visualiser les lésions, explique le Pr Augustin Lecler, neuro-radiologue à la Fondation Adolphe de Rothschild à Paris. En particulier, les atteintes du nerf optique ont un profil différent suivant les pathologies. » La confirmation du diagnostic repose aussi sur un examen biologique (détection des auto-anticorps), avec un délai de plusieurs jours pour les résultats.
Une urgence thérapeutique
« Toute poussée est une urgence thérapeutique : les patients doivent être traités au plus vite pour réduire au maximum le risque de handicap résiduel », insiste Justine Couturier. L’administration de corticothérapie à haute dose et éventuellement des échanges plasmatiques (pour purifier le sang des anticorps), constituent la prise en charge de première ligne, suivis de traitements symptomatiques. Puis est envisagée la mise en place d’un traitement de fond pour retarder au maximum la survenue d’une nouvelle poussée. Des examens d’imagerie permettent aussi de détecter de nouvelles lésions : « Le neuro-radiologue joue un rôle de vigie dans le suivi des patients, ajoute Augustin Lecler. Sur le parc d’IRM la France est encore en retard par rapport à la moyenne européenne mais on travaille à le rattraper », assure-t-il. « Le suivi ophtalmologique est essentiel pour mesurer l’impact de chaque poussée, avec des examens répétés, note Valérie Touitou. L’orientation vers des structures de rééducation peuvent aussi aider le patient pour la prise en charge de son handicap. » « Il reste des recherches à faire pour mieux authentifier un biomarqueur, sanguin idéalement, de la poussée », évoque Elisabeth Maillart.
Une prise en charge plurisdisciplinaire
La prise en charge de la poussée comme le suivi nécessitent l’intervention de multiples professionnels : neurologue, ophtalmologue, radiologue, rééducateur, médecin traitant ou pédiatre, psychologue, parfois un urologue… Ces parcours complexes doivent être adaptés à la situation de chaque patient. « Le rôle de l’infirmier coordinateur peut être très intéressant, estime Pierre Guérin. Mais en sortie d’hospitalisation, les patients sont souvent confrontés à un manque d’information sur ce qu’il va falloir faire. »
La version révisée du protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) a été publiée en février dernier. « C’est un outil très clair, qui sera d’une grande aide pour l’information du médecin traitant sur la maladie, applaudit Justine Couturier. Mais cela ne comblera pas le manque de professionnels de santé en secteur libéral. » « Je regrette toutefois qu’il n’y ait pas beaucoup d’éléments sur les atteintes ophtalmologiques», ajoute le Pr Touitou.
La France a aussi la chance de disposer d’un maillage de centres experts, avec deux centres de référence (à Paris et à Lyon) dédiées aux maladies neuro-inflammatoires rares, et plusieurs centres de compétences. « Nous travaillons également en réseau dans la recherche sur ces maladies, ce qui nous permet de disposer de beaucoup de données de vraie vie », se réjouit le Dr Elisabeth Maillart.
Des innovations thérapeutiques récentes
Jusqu’à ces dernières années, faute d’essais cliniques, des immunosuppresseurs déjà utilisés dans d’autres maladies étaient administrés de manière empirique comme traitements de fond.
Un tournant se produit en 2019 avec les premiers résultats positifs de plusieurs essais dans la NMO-antiAQP4, avec des anticorps monoclonaux présentant des mécanismes d’action distincts (ciblant les lymphocytes B, le récepteur de l’IL-6 ou la voie du complément).
« Ces médicaments ont transformé radicalement l’approche du traitement de la maladie, apportant un réel progrès dans sa prise en charge », applaudit le Pr Michel Clanet, vice-président de la commission de la transparence de la HAS. Mais ces traitements ont été évalués contre placebo, « or pour pouvoir identifier la place d’un médicament dans la stratégie thérapeutique, il faut pouvoir l’évaluer par rapport à un comparateur ». Trois de ces médicaments se sont ainsi vu attribuer une ASMR III. Ces ASMR pourront cependant être révisée après l’arrivée de nouvelles données issues d’études de phase IV ou de registres. « La France possède justement un excellent registre dans la NMO (NOMADMUS) qui nous donnera très certainement des informations intéressantes en vue de cette évaluation comparative», salue Michel Clanet.
« Le PNDS indique très bien que les traitements de première intention sont ceux ciblant les lymphocytes B, et ce sont des médicaments qui agissent relativement vite – même si on maintient une courte cure de corticoïdes au début », précise Elisabeth Maillart. Si le premier traitement ne fonctionne pas, d’autres sont disponibles. « Il nous faut maintenant essayer de comprendre, grâce aux données collectées, quelle thérapie est la plus adaptée au profil de chaque patient », indique-t-elle. « Nous avons beaucoup œuvré depuis cinq ans pour créer des ponts entre les professionnels, faire connaître la maladie et expliquer la réalité quotidienne des patients. Aujourd’hui on a presque tout : pour une maladie rare c’est révolutionnaire ! », constate Souad Mazari.
Encore des besoins médicaux non couverts
Des progrès restent à faire pour les patients atteints de MOGAD, qui doivent encore se contenter des anciens médicaments immunosuppresseurs, ainsi que pour la fraction des patients qui ne possède ni anticorps ani-AQP4 ni anti-MOG. « Un patient double-séronégatif ne pourra pas avoir de diagnostic positif après sa première poussée : il lui faudra attendre la deuxième pour bénéficier d’un traitement préventif, c’est un peu anxiogène », rapporte Pierre Guérin, lui-même concerné. Justine Couturier mène actuellement un projet de recherche afin d’élucider si d’autres auto-anticorps jusqu’ici inconnus pourraient être impliqués dans ces névrites optiques atypiques. « Notre hypothèse est que plusieurs maladies composent ce sous-groupe de patients. »
Julie Wierzbicki
(1) Evènement organisé à l’initiative et en partenariat avec l’association NMO France, avec le soutien institutionnel des laboratoires Roche et Alexion.
