Antibiorésistance : le combat commun
La lutte contre l’antibiorésistance appelle à l’effort de tous les acteurs de santé, comme le démontrait un colloque organisé par Coopération Santé en octobre dernier. Retour sur les pistes d’action évoquées à l’occasion de cet événement. Un colloque soutenu par Pfizer et Biogaran, et avec le concours de l’USPO, de l’ANEPF, de la SPILF, de l’ANPVO, de Nextep et de l’ABUM.
C’est l’exemple emblématique des sujets de santé globale. En 2050, l’antibiorésistance pourrait être à l’origine, selon l’OMS, d’un décès toutes les trois secondes. Un défi de politique sanitaire majeure, donc, appelant des mesures fortes, plurielles et durables, à appliquer de façon transversale dans les champs de la santé humaine, de la santé animale et de la santé environnementale. « C’est l’affaire de tous, et non pas seulement des professionnels de santé », estimait Marie-Josée Augé-Caumon, vice-présidente de Coopération Santé, pour justifier l’organisation d’un second colloque par l’association après celui tenu en 2019. « L’antibiorésistance constitue l’une des dix menaces sanitaires majeures identifiées par l’OMS, précise le Pr Céline Pulcini, cheffe de projet national à l’antibiorésistance au Ministère de la Santé et de la Prévention. A l’origine de 1,3 millions de décès par an dans le monde, elle provoque également 133 000 décès par an en Europe, 5500 en France et 125 000 cas d’infection. » En vingt ans, les plans d’action successifs ont permis en France d’obtenir des résultats probants. « Après une amélioration au début des années 2000, puis une reprise de la consommation d’antibiotiques à partir de 2005-2007, les mesures adoptées depuis dix ans ont fini par payer à partir de 2016, avec une baisse des volumes consommées et des cas de résistance observés en santé humaine comme animale, ainsi qu’une diminution nette des infections liées aux soins. »
L’approche One Health
Mais l’effort doit être poursuivi, comme en témoignent les priorités fixées par la feuille de route 2022-2027. « Les objectifs pour 2025 sont ambitieux mais réalistes, avec des indicateurs clairs, à la condition que l’ensemble des acteurs s’alignent pour les réaliser », ajoute Céline Pulcini. Vétérinaire et responsable de l’axe scientifique transversal antibiorésistance à l’ANSES, Jean-Yves Madec illustre l’enjeu de la thématique dans le domaine de la santé animale. « La filière s’appuie sur un partenariat très volontaire entre vétérinaires et éleveurs, ainsi que sur une réglementation stricte sur les antibiotiques autorisés. En trois ans, la consommation d’antibiotiques a diminué de 25% à partir de 2015, et même de 50% depuis dix ans, avec un taux de baisse à 90% pour les antibiotiques jugés critiques pour l’homme. Il reste cependant beaucoup à faire pour confirmer ces résultats encourageants, et surtout pour travailler sur les actions intersectorielles. » C’est notamment vrai dans le champ de la santé environnementale, où la lutte contre l’antibiorésistance ne dispose pas encore de son plan sectoriel. « Nous y travaillons, de même que nous cherchons à compléter la liste des substances à surveiller et des indicateurs à sélectionner pour établir des seuils d’expositions à ne pas dépasser », témoigne Laura Barbier, chargée de mission recherche au Ministère de l’Environnement. Mais, au-delà des aménagements réglementaires, il faut pousser plus loin la démarche, par exemple en suivant les effets des biocides sur l’antibiorésistance. « Nous devons, de façon plus large chercher à appréhender l’ensemble des impacts environnementaux en termes de résistance aux antibiotiques. »
R&D et numérique
La science n’est pas en reste, comme le démontre Evelyne Jouvin-Marche, directrice-adjointe de l’ITMO-I3M, rattaché à l’INSERM. « Les travaux que nous menons sur l’antibiorésistance nous ont permis d’obtenir, auprès du SGPI, 40 millions d’euros, qui financeront 11 projets, dont l’objectif est notamment de pouvoir mieux recenser et analyser toutes les formes de résistance », indique la chercheuse. Face à l’ampleur du défi, en termes de R&D mais également d’organisations innovantes, les technologies numériques peuvent apporter de nouvelles solutions, comme l’atteste Xavier Vitry, représentant de la Délégation ministérielle au numérique en santé. « En rendant interopérables les échanges entre acteurs de santé et en permettant le transfert numérique de 250 millions de documents d’ici à 2025, le système de santé va considérablement progresser en efficacité. L’antibiorésistance fait partie des thèmes où il y a beaucoup à gagner, par exemple pour le partage entre professionnels des informations produites par la biologie du patient, mais également pour l’adressage aux patients de recommandations adaptées à leur état de santé. »
Des solutions digitales
Comment entrainer davantage l’ensemble des acteurs dans la lutte contre l’antibiorésistance ? Comment la placer au cœur du débat sociétal ? La seconde table ronde a permis de démontrer à quel point la mobilisation de tous, en complément des décisions des pouvoirs publics, était nécessaire. Membre du Collège de la HAS, et présidente de la Commission technique des vaccinations, Elisabeth Bouvet se félicite du succès de l’appli « antibioclic », inspirée d’une expérimentation montée par le service qu’elle dirigeait à l’hôpital Bichat. « Nous avions lancé un guide de prescription à l’usage des internes, peu formés sur l’antibiothérapie. Nous avons eu l’idée de le transformer en outil numérique, accessible gratuitement pour tous ceux qui le souhaitent. » Avec 1000 connexions par jour pour commencer, puis 10 à 15 000 aujourd’hui, ce service a rencontré son public, « essentiellement des médecins généralistes, plutôt jeunes et exerçant en groupe ». Des évaluations ont montré un impact positif sur le bon usage des antibiotiques, la durée et le dosage prescrits, et donc la réduction des risques en termes d’antibiorésistance. L’idée est d’étendre les professionnels visés, notamment les chirurgiens-dentistes, mais également de concevoir une version plus simple pour le grand public.
Impliquer les acteurs de terrain
Les jeunes professionnels de santé doivent être davantage sensibilisés aux défis de l’antibiorésistance, comme l’affirme Maxime Delannoy, président de l’ANEPF (pharmaciens). « Le sujet est survolé durant nos études, alors que nous devons être capables de bien en parler au public, estime-t-il. Il faut également le traiter dans le cadre du DPC, et s’interroger sur la dispensation à l’unité. » Si elle ne fait pas l’unanimité, la proposition évoque cependant le rôle-clé du pharmacien d’officine, lorsqu’il délivre le traitement et doit rappeler l’importance de respecter la prescription. Membre du CNP de la Pharmacie d’Officine et de la Pharmacie Hospitalière, Claudine Gard insiste pour sa part sur les missions de prévention qui se renforcent chez les pharmaciens, et dont la lutte contre l’antibiorésistance doit être l’un des principaux axes. « Il faut remettre sur la table l’idée de l’ordonnance de non-prescription, estime-t-elle. Même si la première expérience n’a pas été un franc succès, le Covid a sans doute modifié les choses. D’autre part, il faut inciter les industriels à travailler sur de nouveaux conditionnements, afin de limiter les mésusages. » A l’hôpital, les Contrats d’Aide à la Qualité et à l’Efficience des Soins (CAQES) visent à améliorer les pratiques, à la fois pour les délivrances en établissement mais également pour les Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV). « Même si les volumes prescrits à l’hôpital ne représentent que 15% des antibiotiques, il faut harmoniser les bonnes pratiques à partir d’indicateurs communs. »
La biologie, un apport majeur
Comme le montre le cas néerlandais, le ”meilleur élève” de la classe européenne, il est possible d’améliorer la lutte contre l’antibiorésistance en misant sur l’innovation. Le pays dans le recours aux tests POCT (Point of Care Testing) en médecine générale. « Accessible en quatre minutes grâce à des dispositifs de biologie délocalisée, ce test, accompagné d’un examen clinique approprié, a permis de diminuer encore de 45% la prescription d’antibiotiques, indique Rogier Hopstaken, médecin généraliste et spécialiste en « innovation diagnostic point of care ». « Cela montre l’intérêt de l’engagement de tous, car, outre les biologistes, les infirmières sont également impliquées pour assurer le suivi des patients et contribuer à leur bonne information. » Après une phase d’adaptation, la pratique de la biologie délocalisée est aujourd’hui bien acceptée. « Les résultats obtenus, en médecine de ville mais également dans les EHPAD, montrent qu’il y a encore des marges de progrès à aller chercher. » La biologie est un vecteur majeur de progrès pour le bon usage de l’antibiothérapie, comme l’illustre Laurence Prots, spécialisée en antibiorésistance et directrice de l’unité fonctionnelle micro-biologie chez Cerballiance. « A partir des recommandations de la HAS sur l’antibiogramme restreint, de la liste des antibiotiques critiques établie par l’ANSM et des préconisations de la feuille de route 2016, les laboratoires de biologie se sont investis dans le champ de l’antibiogramme ciblé, indique-t-elle. L’antibiogramme ciblé consiste à proposer un rendu partiel du résultat, permettant de cibler les antibiotiques les plus appropriés en fonction du contexte de l’infection. Cette approche aide à limiter le recours aux antibiotiques critiques. »
Territoires : agir au plus près
Les acteurs de santé de proximité ont un rôle essentiel à jouer, comme l’a montré la troisième table ronde. Président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine, Pierre-Olivier Variot met en exergue la contribution des pharmaciens. Il évoque notamment le retour du TROD angine, dont le déploiement a été entravé par la pandémie. « Aujourd’hui, il y a deux possibilités de recours au TROD Angine, soit sur prescription du médecin, soit à partir d’une ordonnance conditionnelle permettant la délivrance d’un antibiotique en cas de test positif. » Pour Pierre-Olivier Variot, il faut à présent aller plus loin. « En cas de test positif, on pourrait imaginer que, dans le cadre de protocoles de soins préalablement établis, le pharmacien soit autorisé à délivrer directement l’antibiotique, sans que le médecin n’intervienne, estime Pierre-Olivier Variot. Cela ferait gagner du temps au patient. ». Délégué général de Nères, Luc Besançon est également membre de l’Association Bon Usage du Médicament (ABUM). « L’ABUM regroupe l’ensemble des acteurs autour du bon usage du médicament, explique-t-il. La lutte contre l’antibiorésistance est au cœur de nos préoccupations, car c’est, par excellence, un sujet qui touche toutes les parties prenantes. » Il rappelle également le rôle des industriels dans l’accompagnement du bon usage des antibiotiques face aux risque infectieux. « Nous avons deux grandes missions, précise-t-il. La première consiste à protéger les patients contre ces infections, à travers la prévention par exemple avec la vaccination, les masques ou les préservatifs, la seconde porte sur le soutien au bon usage des médicaments. » Une enquête récente de NèreS montre à quel point il faut également être à l’écoute des besoins des patients, pour mieux s’adapter à leurs contraintes. « 22% des Français doivent attendre plus d’une semaine avant de pouvoir obtenir un rendez-vous médical. Il est difficile, pour eux, de s’entendre dire qu’ils devront revenir en cas de persistance des symptômes. »
Un accompagnement sur mesure
La lutte contre l’antibiorésistance passe en priorité par la bonne diffusion de la science, au plus près des pratiques professionnelles, comme l’illustre le Dr Bernard Castan, infectiologue au CH de Périgueux et président de la Société française de pathologie de langue française (SPILF). « La SPILF est une société savante, organisée en groupes de travail, dont l’un est consacré à l’antibiorésistance. Son rôle est d’étudier en permanence l’état de l’art, afin de produire des référentiels conformes aux évolutions scientifiques et thérapeutiques. Nos travaux visent à analyser le bon positionnement des différents antibiotiques face aux pathologies concernées, les dosages et les durées de traitement appropriés, ainsi que les risques à surveiller en matière de résistance. » Mais la mission de la SPILF ne se limite pas à ce travail de fond. « Encore faut-il veiller à la bonne appropriation de ces connaissances, précise Bernard Castan. C’est pourquoi nous nous organisons pour offrir un accompagnement au plan local, à travers les centres régionaux d’antibiothérapies. Ils offrent un maillage territorial qui est essentiel pour promouvoir une pédagogie efficace. » En dix minutes, un médecin ou un infirmier peuvent éclairer la décision thérapeutique et faciliter le bon usage des antibiotiques. « En général, c’est cinq minutes ensemble pour bien analyser la situation et cinq minutes de pédagogie autour de la prescription adaptée, ou le plus souvent l’absence de prescription. C’est souvent le cas dans les EHPAD, où les praticiens nous appellent en général lorsqu’ils sont confrontés à des cas de multirésistance. Il faut alors dix minutes de plus pour expliquer pourquoi il ne faut surtout rien prescrire.
Un sujet citoyen
Également appelés à témoigner, les représentants des patients et les décideurs politiques doivent contribuer à la sensibilisation du public et à l’élaboration de politiques globales pour favoriser la lutte contre l’antibiorésistance. Pour Gérard Raymond, président de France Assos Santé, « l’antibiothérapie reste une des avancées majeures du XXeme siècle, qui a sauvé des millions de vie. Elle a construit une partie de la médecine moderne, et donc façonné la demande des patients. » Pour lui, les enjeux identifiés depuis trois décennies en termes de résistance aux antibiotiques illustrent plus que jamais que l’éducation à la santé doit être au cœur des politiques publiques. « La crise sanitaire démontre la nécessité de mieux partager la connaissance pour favoriser la décision collective, en y associant les patients et en les incitant à s’engager dans des démarches de prévention. Il faut sortir d’un système de soins pour aller vers un vrai système de santé, respectueux des choix et des opinions de chacun mais capable de susciter l’adhésion et la participation. » Député de la Sarthe, et l’un des parlementaires les plus engagés dans le champ de la santé, Jean-Carles Grelier rappelle à quel point le sujet de l’antibiorésistance illustre avec force les enjeux de transformation qui concernent aujourd’hui la politique de santé. « C’est un sujet d’éducation à la santé, et il pose la question de la proximité des patients vis-à-vis des professionnels qui peuvent les accompagner, estime-t-il. En toile de fond, il démontre la nécessité de changer de paradigme. » Pour Jean-Carles Grelier, « il faut passer d’une offre de soins pensée et organisée par l’Etat à un système qui réponde en priorité à la demande de santé des Français. L’antibiorésistance, comme l’ont démontré les intervenants du colloque, se joue d’abord au domicile des patients. Or, par faute de temps ou de moyens, les professionnels ne sont plus en mesure de s’y déplacer. » Il appelle également à soutenir davantage la complémentarité entre les professions. « Profitons des intelligences collectives qui se sont déployées durant la crise sanitaire. Le pharmacien peut intervenir davantage auprès du patient, on ne semble le découvrir que maintenant. »
Engager les acteurs… et les décideurs
En conclusion de ces échanges, deux contributions ont montré la nécessité de pousser plus avant l’effort collectif dans le bon usage des antibiotiques. Secrétaire de l’ANPVO (Association Nationale de la Pharmacie Vétérinaire d’Officine), Christian Boullot rappelle le positionnement-clé de la pharmacie vétérinaire, face aux enjeux de santé globale posé par l’antibiorésistance. « Alors qu’en médecine humaine, 100% des antibiotiques sont prescrits par les médecins et dispensés par les pharmaciens, seuls 0,5% des antibiotiques le sont par les pharmaciens en médecine vétérinaire, déplore-t-il. Pourquoi ne pas utiliser davantage les compétences pharmaceutiques du pharmacien dans la médecine vétérinaire ? » Côté politiques, la sénatrice de Charente-Maritime Corinne Imbert, pharmacien de profession, appelle à la mobilisation. « Le colloque organisé par Coopération Santé démontre à quel point le combat contre l’antibiorésistance est par essence politique. Il appelle à mobiliser des plans d’action ambitieux, transversaux, agissant aussi bien sur les progrès scientifiques et thérapeutiques, l’amélioration des pratiques professionnelles, l’adaptation des lois et des réglementations, la sensibilisation des publics. » Pour elle, « les politiques doivent se saisir davantage du sujet de l’antibiorésistance. Le Sénat pourrait être un lieu de débats pour sensibiliser davantage les parties prenantes, et je suis prête à m’engager sur ce thème, dans le cadre de nos travaux parlementaires. »
Hervé Réquillart
