« Piloter la santé par la donnée et non par la norme »
Attentif à la gestion mondiale de la pandémie, l’Institut Montaigne vient de mettre en ligne la note « L’action publique face à la crise du Covid-19 ». Rédigée par le directeur des études, Nicolas Bauquet, elle met en lumière les failles de la politique sanitaire française, marquée par la verticalité des décisions et l’éparpillement des responsabilités. Eclairages avec Angèle Malâtre-Lansac, directrice déléguée à la santé.
Quatre mois après les débuts de la crise, la France, réputée pour son système de santé, a -t-elle été à la hauteur ?
L’Institut Montaigne a analysé en profondeur les réactions d’Etat à la crise, notamment en Europe et en Asie du Sud-Est. On constate une grande diversité des stratégies d’un pays à l’autre, ce qui s’explique par différents paramètres : culture initiale de la prévention des risques sanitaires, organisation et réactivité des systèmes de santé, structuration de la décision politique, appétence des populations aux technologies numériques, niveau d’acceptation par les publics de mesures-barrières… Il serait évidemment absurde d’établir un palmarès, et ce n’est pas notre intention. Ce qu’on peut dire, à l’issue de ces travaux qui s’appuient sur des entretiens avec près d’une cinquantaine d’acteurs de terrain (scientifiques, entrepreneurs, décideurs publics…), c’est que la France affiche des réussites incontestables sur certains points. Le système de santé a tenu grâce à la formidable mobilisation des soignants. La stratégie du confinement a atteint son objectif : stopper la circulation active du virus et repousser le risque d’une seconde vague. Beaucoup d’entreprises ont fait preuve d’une grande agilité, capables de réorienter leurs lignes de production pour répondre à « l’effort de guerre ». Et la population s’est, dans l’ensemble, astreinte avec discipline au respect des règles de distanciation sociale. Mais cette crise révèle également les faiblesses structurelles de la France en matière de politique sanitaire : une absence de lieu clair et transparent de prise de la décision publique, une gestion de crise hypercentralisée, une faible place laissée aux initiatives locales, une remontée trop lente des informations pertinentes, l’insuffisance de l’expertise en matière de santé publique… l’ensemble de ces facteurs ont contribué à aggraver le sentiment d’incertitude face à la pandémie et de « pilotage à vue » par la puissance publique.
Dans votre note, vous insistez sur les failles bien connues du système de santé français : cloisonnement des acteurs, faiblesse de la prévention, hyperadministration, circuits de décisions complexes et peu lisibles… comment ont-ils joué contre une gestion efficace de la crise ?
La pandémie de Covid-19 illustre d’abord l’impréparation du pays au risque épidémique. Beaucoup de choses ont déjà été dites sur l’absence d’un stock de masques et d’équipements de protection, sur la décision tardive de déployer largement les tests de dépistage. Certaines des personnalités que nous avons interrogées évoquent même une « communication par le mensonge ». La verticalité de la décision s’est traduite par une communication paradoxale, organisée en deux circuits parallèles : les messages adressés par l’exécutif via les medias d’une part, et de l’autre la longue chaine administrative chargée de transmettre et d’interpréter les décisions annoncées, avec un décalage temporel qui nourrit les incompréhensions. A l’échelle des régions, les ARS ont été vivement critiquées. Elles font en réalité figures de « boucs émissaires », alors que leurs prérogatives ont semblé mal définies par rapport à l’autorité assurée par les préfets. Au-delà, il faut s’interroger sur la multiplicité des agences et institutions censées organiser la réponse sanitaire. La crise du Covid-19 interpelle sur la faible coopération entre tous ces acteurs et sur la cohérence du dispositif de sécurité sanitaire français, pourtant l’un des plus élaborés au monde : qui fait quoi, avec quelle efficience, et sur la base de quels indicateurs de résultats ?
Avec le Ségur de la santé, une séquence sociale s’ouvre, destinée à répondre aux difficultés du monde hospitalier. N’y a-t-il pas un risque de revenir au « tout-hôpital » dénoncé par certains acteurs ?
Il est légitime de répondre aux attentes fortes du monde hospitalier, soumis à rude épreuve durant la phase aigue de la pandémie et dont les revendications formulées à l’automne dernier n’ont pas été suffisamment entendues. Mais penser la réforme uniquement sous le prise de l’hôpital public serait une grave erreur. Il faut se projeter au-delà de ce plan d’urgence : la réforme Ma Santé 2022 porte les germes d’un changement structurel et ambitieux du système de santé. Mais la pandémie est arrivée trop tôt pour qu’elle puisse produire ses effets ! Elle vise à favoriser des pratiques plus coopératives, l’optimisation des parcours de soins, le partage d’information en temps réel, le recours aux services numériques de santé… L’engagement des médecins et des patients dans la télémédecine prouve que le pays est mûr pour de nouvelles pratiques de consultation. La crise a également été l’occasion, pour les acteurs de terrain, pour les entreprises de santé et pour les collectivités territoriales, de démontrer leur capacité à l’innovation organisationnelle, à l’échelle des territoires de santé. Des solutions de télésuivi des patients chroniques ont été mises en place en quelques jours, grâce à un allègement des procédures règlementaires. Il faut, à présent, évaluer leurs performances et étudier les modalités nécessaires pour pérenniser les solutions les plus efficientes.
Faut-il revoir les fondamentaux de la gouvernance et du financement du système de santé ?
La crise a montré les limites historiques du système de santé, souvent empêché d’agir rapidement et de façon efficace. Il faut restaurer des lignes hiérarchiques claires au sein de l’Etat, au niveau central comme au niveau déconcentré. L’Etat doit être stratège, et non plus opérateur. Il faut s’appuyer sur les réseaux qui ont émergé durant la crise, assouplir le régime contraignant des autorisations et des habilitations qui entravent les initiatives des acteurs de santé. Surtout, il faut faire du numérique le levier décisif pour casser les verticalités administratives, développer une culture de la donnée partagée, partir des fins et non des moyens, privilégier l’engagement et l’efficacité par rapport aux normes administratives et aux codes sociaux. Le système de santé doit être piloté par la Data et non plus seulement par la norme ! Quant au financement, l’enjeu est clair : il n’est plus possible de se limiter au vote annuel de l’ONDAM, qui illustre une vision budgétaire de court terme de la politique de santé. Les défis posés par le progrès technologique imposent une stratégie de long terme en matière d’investissement dans la santé. Et il faut notamment y parvenir en bâtissant enfin une véritable Europe de la santé.
