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Système de santé : le casse-tête du financement

Crise sanitaire oblige, le déficit de la Sécurité sociale atteindra cette année un niveau historique. Est-il possible de financer les nécessaires évolutions du système de soins sans creuser la dette ? Eléments de réponse avec Pierre Bentata, économiste de la santé.

Les dernières prévisions de l’exécutif sont alarmistes : le déficit de la Sécurité sociale devrait atteindre 52,2 milliards d’euros en 2020… au mieux ! Les investissements pressentis dans le cadre du « Ségur de la santé » pourraient encore alourdir la facture, tout comme la création d’une cinquième branche, destinée à financer la perte d’autonomie et le grand âge. Pour absorber le choc, le gouvernement entend notamment transférer plus de 130 milliards d’euros de passif à la CADES*, dont la durée de vie serait prolongée jusqu’en 2033. Bonne ou mauvaise idée ? « Face à la hausse massive et imprévisible de la dépense, c’est une solution acceptable à court terme. Le surendettement et la récession risquent d’affecter la crédibilité et la rentabilité de ce type de placement, mais les marchés financiers devraient jouer le jeu », répond Pierre Bentata, économiste de la santé.  

Un premier pas

De toute évidence, cette stratégie ne sera pas viable éternellement, sauf à condamner les générations futures. La situation exige des « réformes structurelles inédites ». Actuellement en discussion, la refonte du mode de financement de l’hôpital serait « un premier pas », au même titre que le fléchage d’une partie des investissements promis vers les territoires. « Les établissements de santé ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour satisfaire à la demande de soins locale. La T2A repose sur une logique inflationniste, délétère pour les finances publiques et frustrante pour les soignants. Un modèle de tarification davantage centré sur la qualité des soins pourrait générer des bénéfices économiques et sanitaires majeurs », estime Pierre Bentata. Autre piste évoquée : le renforcement des prérogatives des pharmaciens, des infirmiers, des aides-soignants et des sages-femmes pourrait également engendrer de « solides » économies d’échelle. « Malgré les revalorisations à prévoir, le coût du service rendu sera moindre. Le temps médical ainsi libéré permettrait par ailleurs d’anticiper et de réduire des complications évitables. »

Des mesures radicales

Qu’il s’agisse de la dépendance ou du progrès thérapeutique, les nouveaux défis systémiques nécessiteront des « mesures radicales ». D’après Pierre Bentata, une participation plus importante des mutuelles pourrait contribuer à « rationaliser les prix ». Il prend notamment pour exemple le modèle néerlandais, où la mise en concurrence des payeurs a favorisé la diminution des tarifs, y compris à l’hôpital. « Cette approche n’est pas incompatible avec l’idéal égalitaire et solidaire français, dans la mesure où l’assurance maladie garantirait la couverture d’un panier de soins minimum. » Trop centralisée, trop rigide, trop complexe, trop contraignante, la régulation sectorielle souffre aussi d’un manque de prédictibilité devenu rédhibitoire. « La santé doit être considérée comme une politique publique à part entière. Elle doit disposer de moyens financiers pérennes et ajustables, selon les spécificités des territoires. Ce serait un facteur d’attractivité et de compétitivité considérable, en particulier pour la diffusion et la production de médicaments innovants », affirme Pierre Bentata, qui se prononce en faveur d’une suppression pure et simple de la LFSS**. 

Jonathan Icart

(*) Caisse d’amortissement de la dette sociale – CADES
(**) Loi de financement de la Sécurité sociale – LFSS.

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