Quand le cœur fait tomber les cloisons
Derrière un infarctus ou une insuffisance cardiaque, il y a souvent un diabète, un surpoids, une maladie du foie ou des reins. Des pathologies liées entre elles, mais soignées côte à côte. Réunis par Pharmaceutiques, spécialistes, chercheurs et patients décrivent une médecine en pleine révolution, qui doit encore décloisonner ses parcours pour avancer.
« C’est plus qu’un changement de paradigme, c’est un changement de médecine auquel nous sommes assistons. » Intervenant lors de la seconde table ronde de la web-émission « Santé cardiaque : la nouvelle donne », organisée par Pharmaceutiques le 16 septembre (1), le Pr Stéphane Hatem, directeur général de l’IHU ICAN, l’Institut de cardiométabolisme et nutrition de la Pitié-Salpêtrière, pose d’emblée l’ampleur du bouleversement. Infarctus ou fibrillation auriculaire ne sont que « l’expression tardive » de processus engagés des décennies plus tôt, comme l’athérosclérose, un vieillissement des artères qui s’amorce vers l’âge de 30 ans. Tout au long de la vie, ces maladies sont entretenues par un dialogue permanent entre les organes, via le tissu gras, le microbiote ou l’inflammation. D’où le parcours pilote expérimenté à l’ICAN. « La porte d’entrée, ce sont les maladies stéatosiques du foie, poursuit le spécialiste. Pour les patients, cela complique les choses : ils se retrouvent avec une maladie du foie qu’ils connaissent mal, et qui favorise le diabète. Nous avons donc mis en place un parcours qui leur assure une prise en charge globale de leur maladie cardiométabolique. » Un programme qui fait déjà ses preuves : « Nous avons, par exemple, constaté que l’imagerie coronarienne révèle chez ces patients des sténoses dans 30 % des cas. »
Renforcer les collaborations
Mais face à ces enjeux multiples, « les médecins travaillent encore trop en silo », reconnaît le Dr Patrick Assyag, cardiologue et président de l’Association de cardiologie d’Île-de-France. Souvent, la consultation chez un spécialiste se limite à la question posée par le médecin généraliste. Or, « les patients hypertendus, diabétiques, ou qui ont des problèmes de tabac sont souvent polypathologiques, avec une autre pathologie sous-jacente, qui ne sera alors pas forcément traitée ». Résultat : « On fait 95 % de curatif et 5 % uniquement de préventif. » Pour sortir de cette logique, le cardiologue plaide pour une approche cardio-rénale-métabolique, en s’appuyant sur différents scores de risque, comme PREVENT, qui ajoute aux facteurs classiques le poids et la fonction rénale, en complément des grilles historiques de Framingham et SCORE2. Président du réseau RESICARD, consacré à l’insuffisance cardiaque, Patrick Assyag travaille aussi avec les réseaux dédiés à l’obésité, aux maladies rénales et au diabète. « Nous devons avancer tous ensemble et changer de paradigme pour soigner le patient, non plus à travers une seule pathologie, mais dans son ensemble, en identifiant tous les facteurs de risque encore méconnus. » Repérés par leur généraliste ou leur cardiologue, ces patients sont ainsi suivis en consultation ou en téléexpertise et bénéficient d’une éducation thérapeutique pour retarder leur basculement vers l’insuffisance cardiaque, l’infarctus ou la maladie rénale chronique.
Prédire l’invisible
Autre angle mort des parcours de soins, la mort subite cardiaque, qui entraîne pourtant de 40.000 à 50.000 décès en France chaque année, soit dix fois plus que la route. « C’est vu comme une fatalité et nous n’en parlons pas. Mais il faut savoir que ces gens qui décèdent, pour la majorité d’entre eux, n’avaient pas eu de symptômes avant », souligne la Dre Mélèze Hocini, directrice générale de l’IHU Liryc, l’Institut des maladies du rythme cardiaque de Bordeaux. Aujourd’hui, le seul indicateur d’un sur-risque est la fraction d’éjection, mesurée par échographie, « un critère assez pauvre et large ». Scanners et IRM, eux, « ne voient pas tout ». Liryc a donc fait de la prédiction de la mort subite l’une de ses grandes thématiques, avec un objectif : « détecter et lire l’invisible ». L’institut développe notamment un électrocardiogramme de plus de 100 électrodes, contre une dizaine habituellement, pour repérer les anomalies électriques avant qu’elles n’atteignent le tissu cardiaque. Un projet cher à Mélèze Hocini, qui regrette une prévention qui arrive souvent trop tard, lorsqu’un facteur de risque est déjà identifié. La prédiction, elle, est individuelle. Elle mobilise des chercheurs experts de la modélisation et de l’intelligence artificielle, capables de croiser les données de chacun pour estimer son propre risque. « J’aime bien parler de prédiction, prévention et ensuite traitement. »
Embarquer les patients
La clé de cette nouvelle médecine, ce sont les patients, dont l’adhésion ne pourra être obtenue qu’en les intégrant dans la construction des parcours, et en tenant compte de leur diversité. « Il n’y a pas un patient unique, mais plein de personnes différentes », rappelle Guillaume Molinier, expert en engagement patient, qui représente l’Alliance du cœur, la plus grande structure associative de patients en cardiologie. Fédérant associations locales et nationales, celle-ci participe à la recherche comme aux politiques de santé. Les plus âgés, habitués à consulter pour régler un problème, redoutent encore le médecin qui, « à force de chercher, trouve bien quelque chose ». Les actifs, eux, veulent protéger leur capital santé, pour continuer à travailler, soutenir leur famille ou profiter de leurs loisirs. Les plus jeunes, hyperconnectés, réagissent aux messages qui vont les concerner plus directement. Si Guillaume Molinier salue une remise en cause des médecins, il met aussi en garde contre le risque d’une médecine toujours plus pointue qui finirait par recréer des cloisons, au détriment de la relation humaine. Il relève un changement de culture : « La prévention, pendant très longtemps, c’était la responsabilité de l’autre. Même les associations s’intéressaient avant tout à la maladie déclarée, aux personnes qui en étaient atteintes. Celles qui ne l’avaient pas encore n’entraient pas dans notre champ d’action. Aujourd’hui, des associations veulent faire disparaître leur maladie, en agissant sur les facteurs, comme le tabagisme ou la pollution. »
| Un bus à la rencontre du cœur des femmes Chaque jour en France, 200 femmes meurent d’une maladie cardiovasculaire, soit une toutes les sept minutes. « Les femmes travaillent, stressent, fument et boivent comme les hommes, et font de plus en plus d’infarctus dès 40 ans », rappelle le Dr Olivier Hoffman, président du Collège national des cardiologues français et ambassadeur de la fondation Agir pour le cœur des femmes. Mais elles consultent peu : « Elles s’occupent de leur famille, de leurs amis, de leur travail, mais elles ne s’occupent pas d’elles-mêmes sur le plan cardiovasculaire. » Face aux symptômes, elles « prennent sur elles » et appellent le Samu avec au moins 30 minutes de retard sur les hommes. S’y ajoutent des facteurs de risque qui leur sont propres, comme l’endométriose, le syndrome des ovaires polykystiques ou la ménopause précoce. Cofondée en 2020 par la Pr Claire Mounier-Vehier, cardiologue au CHU de Lille, et le dirigeant d’entreprise Thierry Drilhon, la fondation a déjà dépisté 25 000 femmes grâce à son bus du cœur et à ses journées de dépistage, et vise 100 000 vies sauvées d’ici 2030. Les gynécologues, qui suivent régulièrement les femmes, ont aussi un rôle à jouer en prenant leur tension et en dépistant cholestérol et diabète. Car « en médecine, il ne faut pas être intelligent, il faut être systématique », insiste le Dr Hoffman. |
Fabien Nizon
(1) Web-émission organisée par Pharmaceutiques avec le soutien des laboratoires Servier et à retrouver ici.
